独家 | 辅助生殖的春天会在2020年？

（文/看病通，微信公众号：kanbingtong）

熟悉本公众号的粉丝知道，前文多有提及辅助生殖，如《预测 | 未来五年:医疗服务市场的三个趋势》、《吐槽 | 上海医疗投资环境究竟好不好？》、《剖析 | 资本投资专科的共性逻辑》，文中预测2020年后，辅助生殖领域大概率会有限度地向社会资本开放。朋友圈和粉丝群里都有人让我重点写写辅助生殖。

一、国内辅助生殖发展脉络

国内辅助生殖技术的临床应用，自1988年北医三院诞生第一例试管婴儿以来，迄今已整整三十年。辅助生殖领域的巨大刚需市场，不知有多少人、多少资本对此虎视眈眈、梦寐以求。然而，真正拿到入场券的少之又少。社会资本最早得以介入的，主要是凭借特殊资源和背景，和公立三甲医院合作运营这一稀缺牌照（如托管合作、技术帮扶、混合所有制等模式）。社会资本办医单独获得辅助生殖资质的，大致沿着从边疆（新疆佳音医院，2004年获得资质）到沿海或发达省市（广东8家、北京3家、天津3家、海南3家）的路径演进。近几年来，云南（3家）、辽宁（1家）、湖北（1家）、湖南（1家）、西藏（1家）和上海（1家）等省市，也有所斩获。

纵观辅助生殖资质审批历程，直至2007年，审批权限才从原卫生部下放至各省市卫计委（现今卫健委），资质准入审批显著加快，社会资本办医独立获得辅助生殖牌照，也多在这近十年间。毕竟，和国家部委这一庙堂之高相比，省级卫生部门的门槛还是相对要低一些。即便如此，绝大多数牌照还是给了公立医院，主要是公立三甲综合医院（含部队医院）、省市级妇幼保健院或妇产科医院。

国内辅助生殖技术经过三十多年的发展，技术上早已不是什么难题和障碍。除了当前被称为第四代试管婴儿（卵子干细胞技术，也不常用）尚未广泛应用于临床外，人工授精(AIH、AID)、体外受精-胚胎移植（IVF-ET，第一代试管婴儿）、卵泡浆内单精子显微注射（ICSI，第二代试管婴儿）和胚胎植入前遗传学筛查、诊断（PGS、PGD，第三代试管婴儿）等辅助生殖常用技术已然足够成熟。

然而，辅助生殖资质准入审批，一直受国家“一孩”计划生育政策深刻影响，又因该技术直接涉及诸多伦理道德问题，无论权限下放哪一级，审批都是慎之又慎。这是客观原因。还有，部分卫生行政主管领导仍抱有“宁可不作为也绝不能出半点差错”的自保心态，每次资质评审和校验都要有同行专家评议，主观上也增加了辅助生殖资质审批难度，从而更加剧了牌照资源的稀缺性。

二、辅助生殖春天预测逻辑

预测一个管制政策开放时间点，一般从政策制定的整体环境和程序逻辑两方面考量。

先说整体环境，国内人口形势不容乐观已成共识。否则，坚定执行近四十年的计划生育国策也不会轻易调整。人口老龄化趋势加快，育龄夫妇生育率逐年下降，“未富先老、老无所依”的心理魔咒已然抬头。2016年，“二孩”政策总算全面放开了，可执行两年多来，效果不尽如人意。总体归结起来，主要有三个原因：“不想生”、“不敢生”和“不能生”。这三个原因还会相互交织、互为因果。

现实中保持丁克状态的夫妇，排除极少数坚定的丁克主义者，其实大多是“不敢生”或“不能生”，而不是真正意义上的“不想生”。绝大多数普通人“不敢生”的理由主要有，担心高龄产妇风险，已有一孩怕生活负担太重、担心二孩影响生活品质，或“一孩”怀孕、生产、产后和抚养过程中体验不佳等。“不能生”，主要是由于各种生理和心理等难以启齿的原因而生不出。相比其它不孕不育治疗手段，辅助生殖技术最具优势的年龄段是30-40岁，而这恰恰是“二孩”育龄夫妇最为集中的年龄段。从这个意义上讲，如果辅助生殖技术能广泛应用到“二孩”育龄夫妇中，不仅“不能生”的比例会大幅度降低，“不想生”、“不敢生”的比例也会同步降低，从而有效促进生育率实质性提升。

然而，现行严格的资质审批管制政策，导致辅助生殖技术严重供不应求。拥有资质的医院又多数集中在公立医院，由于体制和机制约束，现有辅助生殖机构发展极不平衡。少数做得好的生殖中心，受限于现有诊疗面积、医务人员紧缺，其扩容空间也极其有限；多数做得不好的，常年周期数无法超过1000例，存在资质和资源浪费现象。不少生殖中心周期数甚至只能勉强保住牌照，业务量极不饱和。目前，国内辅助生殖技术仍以传统超促排卵和人工周期为主（微刺激和自然周期技术尚未普及，该技术国内以上海九院匡延平教授为首倡和领先），进口高价促排卵药在辅助生殖疗程总费用中长期占据畸高比重，即使周期数不高，医务人员福利仍有保障。不必讳言，这其中，药品回扣和患者红包贡献良多，部分生殖中心医务人员难免存在“温水煮青蛙”现象。

再说程序逻辑，辅助生殖政策制定，常规要先有规划。各省市现行的辅助生殖技术设置规划，大多按照“每300万常住人口1张牌照指标”审批，无论规划指标是否合理、是否符合当前人口严峻形势，谁都不会轻易去违背或突破这个紧箍咒。规划一般以五年为一个周期，如“十三五”规划周期是2016-2020年。各省市辅助生殖技术设置规划周期也大致遵循此时间段。当然，也有个别省市如上海市，其规划周期是2014-2018年。显然，各省市现行的辅助生殖技术设置规划，没有跟上国家全面放开“二孩”的政策形势，辅助生殖也就失去了黄金五年的快速发展期。每年海外试管婴儿及其相关旅行、生活、陪护、月子及中介等服务，明的、暗的至少近百亿元的市场，除了确有部分患者个性化需求（性别筛选、外籍身份、代孕供卵等）外，更多的是弥补国内辅助生殖供给不足，单从政治正确角度，也应该把这块市场留在国内吧。

从近年来辅助生殖技术受关注和重视层面上看，妇产科领域的院士增选情况可作为一个佐证。妇产科院士在各临床学科门类中一直属于小众，仅有林巧稚（1959年当选学部委员，产科、妇科肿瘤）、宋鸿钊（1990年当选院士，妇科肿瘤）、郎景和（2011年当选院士，妇科肿瘤）三位断代延续。直到2017年，妇产科集中增选了三位院士，其中，辅助生殖专家独占两元（乔杰、黄荷凤），还有一位妇科肿瘤专家（马丁）。这至少也说明了国内辅助生殖技术已发展到了相当高度。

一句话：2020年后，或将迎来辅助生殖的春天。甚至，性别筛选、代孕供卵也可能在个别特定区域、有条件地适度开放，毕竟，性别再失衡也总比没人要强吧。目前，一些产业基金和有背景的资本提前布局，也就不难理解了。不过，如果可能，建议优先布局一二线城市和华东、华南、华中等人口密集城市或政策率先开放地区。

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